ࡱ> *bjbj>>;TTGf f   8-,Y$V8}}hhh]7_7_7_7_7_7_7$8:<d7hhhhh78222hp]72h]72214]6P;r4I7&80V85\N=xN=0]6N=]6hh2hhhhh77PhhhV8hhhhN=hhhhhhhhhf + :ZaBcznik nr 3 & & & ................................................ Dzwierzuty, dnia & & .......................... (imi i nazwisko/nazwa) ........................................................... (adres zamieszkania/siedziba) ............................................................ (PESEL/NIP) & .................................................... (telefon) ZaBcznik do wniosku o: & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& OZWIADCZENIE O STANIE MAJTKOWYM, RODZINNYM I O SYTUACJI MATERIALNEJ (ROLNICY) I. Sytuacja materialna i rodzinna A. yrdBa i wielko[ dochodw Wnioskodawcy oraz osb pozostajcych we wsplnym gospodarstwie domowym liczba osb tworzcych wsplne gospodarstwo domowe & & & & & & & .. Lp.Imi i nazwiskoWiekStopieD pokrewieDstwaMiejsce pracy, wykonywania dziaBalno[ci gospodarczej, gospodarstwa rolnego i inne (szkoBa, przedszkole)DochodyWyszczeglnienie: (z wynagrodzenia, dziaBalno[ci gospodarczej, dziaBalno[ci rolniczej, renty, emerytury, alimenty, stypendia, zasiBek dla bezrobotnych itp.)Roczna kwota dochodu z PIT za rok ubiegBy(Aktualna miesiczna kwota dochodu netto 1Wnioskodawca2345678 B. Struktura dodatkowych dochodw: Dodatkowe dochody nie wymienione w tabeli (wypeBni i zaBczy stosowne dokumenty np. za[wiadczenie o zarobkach, zeznanie podatkowe, decyzj lub za[wiadczenie GOPS o korzystaniu bdz nie korzystaniu ze [wiadczeD):** z tytuBu umw zlecenie i o dzieBo itp& & & & & & & & & & & & & & & & & & alimenty & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & z tytuBu najmu i dzier|awy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zasiBki chorobowe & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. [wiadczenia z pomocy spoBecznej (zasiBki rodzinne, pielgnacyjne, celowe, dodatki mieszkaniowe) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... .& & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & .... - dochody z gospodarstwa rolnego (sprzeda| mleka, pBodw rolnych, bydBa, trzody chlewnej itp.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . inne & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Dane o gospodarstwie poda powierzchni gospodarstwa i na terenie jakich gmin s poBo|one grunty & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & wysoko[ dopBat bezpo[rednich do gruntw rolnych (doBczy ksero decyzji ARiMR)** & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . wysoko[ innych dopBat (doBczy ksero decyzji)** & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& 3. Rodzaj i areaB upraw Lp.Rodzaj uprawyPowierzchniaLp.Rodzaj uprawyPowierzchniaLp.Rodzaj uprawyPowierzchnia1.5.9.2.6.10.3.7.11.4.8.12. 4. Hodowla BydBoTrzoda chlewnaInna hodowlaRodzajIlo[RodzajIlo[RodzajIlo[ Upadki zwierzt gospodarskich (poda miesic zdarzenia, rodzaj i ilo[) i kwoty otrzymanych odszkodowaD & & & & & & & & .................................................................................................................... 4. Dodatkowe uwagi o sytuacji rodzinnej i materialnej czBonkw rodziny zamieszkujcych z Wnioskodawc, a nie prowadzcych wsplnego gospodarstwa domowego: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 5. Inne skBadniki majtku: np. oszczdno[ci, obligacje, akcje (poda ich warto[ i nazw banku lub biura maklerskiego) ................................................................................................. .......................................... *l  " $ z T j l n x N ϿϿωypygyh\ 5CJaJh=5CJaJh[dU5CJaJ h\ h[dU h[dU5hmTLh[dUCJaJhmTLh[dUCJaJh[dUCJaJhrOCJaJhhrOCJaJh[dUCJaJhb1h[dU5hh[dUCJaJhrOh hb1h[dUh[dUh_bCJaJh_bh_bCJaJ' " $ T l n L N $`a$gd[dUdh1$7$8$H$^gd[dUdh1$7$8$H$^gd[dUgd9gd[dU 1$7$8$H$gd[dU $1$7$8$H$a$gd_b : d z | Zvxz<fh4bŽвŪннТКŊŲЁzsokhchM h{h `h h{h[dUh95CJaJ j*hh[dU0JCJaJhw>TCJaJh[dUCJaJhCJaJhhCJaJhCJaJhh[dUCJaJhvHh[dUCJaJh[dU hb1h[dUhOh[dU5 h[dU5hA;*h[dU5CJaJ* 2 z |  $$Ifa$gd $$Ifa$gdpVr $$Ifa$gdCQ$1$7$8$H$^a$gd[dU$ & F XX1$7$8$H$^Xa$gd[dU$1$7$8$H$^`a$gd[dU <3333 $IfgdCQkd$$IfF4ֈU 9&F *644 Faep<ytPj~z< $$Ifa$gdCQ $IfgdCQ<> kd2$$IfF4^ִU 9!&F *6    44 FaepPytPj~>BFJfjnrv $$Ifa$gdCQvxkd$$IfFִU 9!&F *6    44 FaepPytPj~x| $$Ifa$gdCQkd$$IfFִU 9!&F *6    44 FaepPytPj~ $$Ifa$gdCQkd$$IfFִU 9!&F *6    44 FaepPytPj~ $$Ifa$gdCQkd&$$IfFִU 9!&F *6    44 FaepPytPj~ $$Ifa$gdCQkd\$$IfFִU 9!&F *6    44 FaepPytPj~   $$Ifa$gdCQ "kd$$IfFִU 9!&F *6    44 FaepPytPj~"&*.26:>B $$Ifa$gdCQBDkd $$IfFִU 9!&F *6    44 FaepPytPj~DHLPTX\`d $$Ifa$gdCQdfkd $$IfFִU 9!&F *6    44 FaepPytPj~fhd"4  $ Z Xdh^Xa$gd[dU Z Xdh^Xgdx&$ Z Xdh^Xa$gdoP$ & F HHdh^H`a$gd[dU$ & F ^`a$gd[dU$a$gd[dU b.t 6$&Tvx  $*.6<>TV»£ h `hh `h hli5\hdhli5\ hdhlih `hh;\3hF{5\ h;\3hF{ hA;*h[dU hz}h[dU hb1h[dUhoPhlih[dUhchx&= 8x8@\v~Ff/ $IfgdF{$dh^`a$gd[dU$dh^a$gdoP$ & F5dh^5`a$gd[dU$ & F ^`a$gd[dU  FfFf $IfgdF{ "$*,.68:<>TVb $IfgdligdF{Ff $IfgdF{Ffsjjjjjj $Ifgdlikd$$IfF4F" -#   06    4 Fahf4ytc=4444 $Ifgdlikde$$IfFֈ"N -#,YG?b&064 Fahytc4kd<$$IfFֈ"N -#,YG?b&064 Fahytc $Ifgdli4kd$$IfFֈ"N -#,YG?b&064 Fahytc $Ifgdli   $Ifgdli=4)$gdli $dha$gd `hh^hgdlikd$$IfFֈ"N -#,YG?b&064 Fahytc!H#I#%oo(pp0q0rrrDss$ & F hedh^e`a$gd[dU & F dh^`gd[dU$dh^a$gd[dU$,dh^`,a$gd[dU$dh^`a$gd[dUgdli !&nooo(pyy,zz{{{F{H{t{v{xNVNvz~Ⓣumh;[h[dU5h[dU@B*phh[dU@ B*phh[dU@B*phh[dU@B*phhx[h[dU5 h_h[dUh_h[dU5hv h666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P [dUNormalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy lC@l [dUTekst podstawowy wcity$1$7$8$H$`a$CJaJlol [dUTekst podstawowy wcity ZnakCJOJPJQJ^JaJtHJP@J [dUTekst podstawowy 2 dxbo!b [dUTekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP@2P [dUTekst przypisu dolnegoCJaJjoAj [dUTekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP&`QP [dUOdwoBanie przypisu dolnegoH*4 @b4 [dUStopka  p#JoqJ [dU Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtH0)@0 [dU Numer strony88 )B0NagBwek  p#FoF )B0 NagBwek ZnakCJOJPJQJaJX`X F{ Bez odstpw$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHF@F c0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJPoP c0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl saFIa  b*+6H <>vx "BDdf s{v* !"#$%&'()*,-./012345EFGI !8@0(  B S  ?45TWT Y DFGIJLMOP_bs*7wao346Xp_ "IJ` bDFGIJLMOP_b44 8^ DDFGGIJLMOP_b F>LG.666H>En!+LBTm`\fBIk\@t0ov 6.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. Z Z ^Z `o(hH. 88^8`OJQJo(hH-  L ^ `LhH.   ^ `hH. xx^x`hH. HLH^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`OJQJo(hH-h   ^ `o(hH.h  ^ `OJQJo(hHhxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.808^8`0OJPJQJ^J.h^`OJQJo(hH- pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. >EovIkF@t\fm`G.6!+L "T[dULWyY$\VK_.` `hli{hjpVrv>}vF{Pj~krO ,\ MYN=g XzTG(STsH_bM(=o@4444 LLa D@$nUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri5. .[`)Tahoma;Wingdings?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"qK3gJ4J43 :3n45 3QHP $P[dU2!xx & & & mloniewskaGrzesiek-Podatki0         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp mloniewskaNormalGrzesiek-Podatki3Microsoft Office Word@@Цr@f@.w:r՜.+,0 hp|  3  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxy{|}~Root Entry F0};rData K1Table[~=WordDocument;SummaryInformation(zDocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q