ࡱ> uwtg^wbjbj::4Xv\Xv\%84c1"R0T0T0T0T0T0T0$[25x0x01RR0R0V @!P5"! >0310c1.!x555!!H5&P x0x0Sc15R J:KARTA ZGAOSZENIA KANDYDATA NA AAWNIKA UWAGA  KART ZGAOSZENIA NALE{Y WYPEANI DU{YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. A.WBa[ciwa rada gminy*), do ktrej nastpuje zgBoszenie kandydata na Bawnika (wypeBnia kandydat): ...................................................................................................................................................... *)Zgodnie z art. 158 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sdw powszechnych (tekst jednolity Dz. U. z 2019 r. poz. 52, ze zmianami). Dane kandydata na Bawnika (wypeBnia kandydat): 1Imi (imiona) i nazwisko 2Nazwiska poprzednio u|ywane 3Imiona rodzicw 4Data i miejsce urodzenia 5Obywatelstwo 6Numer PESEL 7NIP 8Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy9Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)10WyksztaBcenie i kierunek (np. wy|sze ekonomiczne, [rednie zawodowe  technik budowlany)11Status zawodowy (np. pracownik, przedsibiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesicy) w nim pozostaje12Miejsce pracy lub prowadzonej dziaBalno[ci, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi dziaBalno[ gospodarcz na terenie gminy13Do[wiadczenie w pracy spoBecznej (np. czBonkostwo w organizacjach spoBecznych)14Motywy kandydowania na Bawnika 15Informacja o peBnieniu funkcji Bawnika w poprzednich kadencjach 16Informacja, do orzekania w ktrym sdzie (w sdzie okrgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat17Informacja, czy zgBaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy, wraz ze zwizBym uzasadnieniem potwierdzajcym szczegln znajomo[ spraw pracowniczych (w razie braku miejsca w rubryce mo|na doBczy odrbn kart) C.Dane podmiotu zgBaszajcego kandydata na Bawnika (wypeBnia podmiot zgBaszajcy): 1Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*) 2Imi i nazwisko osoby zgBaszajcej kandydata, uprawnionej do reprezentacji 3Podpis osoby zgBaszajcej kandydata, uprawnionej do reprezentacji 4Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do ktrych podmiot jest wpisany 5Dane teleadresowe do korespondencji: adres (je|eli jest inny ni| adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail*)Prezes sdu wypeBnia w cz[ci C wyBcznie rubryk 1. Wjt Gminy Dzwierzuty, z siedzib przy ul. NiepodlegBo[ci 6, 12-120 Dzwierzuty, jako administrator danych osobowych podanych w niniejszym formularzu informuje Pani/Pana i|: Dane bd przetwarzane w celu wypeBnienia obowizku prawnego wynikajcego z ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sdw powszechnych (t.j. Dz.U. z 2019 r., poz. 52 ze zm.), ktrym jest przeprowadzenie wyboru Bawnikw do sdu rejonowego przez Rad Gminy Dzwierzuty; Wyznaczono inspektora ochrony danych, z ktrym mo|na si kontaktowa poprzez e-mail:  HYPERLINK "mailto:iod@ug-dzwierzuty.pl" iod@ug-dzwierzuty.pl; Lista wybranych Bawnikw wraz z ich kartami zgBoszeD i doBczonymi dokumentami zostan przekazane Prezesowi Sdu Rejonowego w Szczytnie; Dane bd przetwarzane przez okres niezbdny do realizowania przepisw prawa, w tym przepisw dotyczcych archiwizowania danych obowizujcych u Administratora (podmiot zgBaszajcy kandydata na Bawnika lub kandydat, ktry nie zostaB wybrany na Bawnika, powinien odebra kart zgBoszenia wraz z doBczonymi dokumentami w terminie 60 dni, od dnia przeprowadzenia wyborw. W przypadku nieodebrania dokumentw we wskazanym terminie, dokumenty zostan zniszczone w terminie 30 dni po upBywie tego termiL $ J N       , L P R , . 0 2 6 V X Z \ ` DFln  ԹԹԹɱɦԹɱh/K.h2aXCJaJh/K.CJaJh$jCJaJh2aXCJaJh/K.hwCJaJhwCJaJh$jh h1> hwH* hw0Jhwhwhw5ALN   P R $If $Ifgdw $$Ifa$gdw^gd$j & Fgd$j $`a$gd$j $`a$gd1>gdw$a$gdw , . 0 tkbUU Q$If^Qgd$j $Ifgdw $$Ifa$kd$$IfF.#k 06    34a0 2 6 V X Z tkb\\$If $Ifgdw $$Ifa$kd$$IfF.#k 06    34aZ \ ` tkb\\$If $Ifgdw $$Ifa$kdD$$IfF.#k 06    34a tkb\\$If $Ifgdw $$Ifa$kd$$IfF.#k 06    34a tkb\\$If $Ifgdw $$Ifa$kd$$IfF.#k 06    34a tkb\\$If $Ifgdw $$Ifa$kd*$$IfF.#k 06    34a tkb\$If $Ifgdw $$Ifa$kd$$IfF.#k 06    34ari`Z$If $Ifgdw $$Ifa$kdn$$IfaF.#k 06    34a PRprfjlrPRfjlr02 HLNT&*.06  xzLNh/K.hw6CJ]aJh1>CJaJh2aXCJaJh/K.h2aXCJaJh$jCJaJhwCJaJh/K.CJaJh GCJaJh/K.hwCJaJCfjri`Z$If $Ifgdw $$Ifa$kd$$IfF.#k 06    34ajlrfjri`Z$If $Ifgdw $$Ifa$kd$$IfF.#k 06    34ajlrtkbb\$If $Ifgd1> $$Ifa$kd`$$IfF.#k 06    34aHLtkb\$If $Ifgdw $$Ifa$kd$$IfF.#k 06    34aLNTri`ZZZZ$If $Ifgdw $$Ifa$kd$$IfF.#k 06    34a&(*.tkb\\\$If $Ifgdw $$Ifa$kdJ$$IfF.#k 06    34a.06 ri`Z$If $Ifgdw $$Ifa$kd$$IfwF.#k 06    34a   ri``Z$If $Ifgdw $$Ifa$kd $$IfF.#k 06    34a $&BDHJN>@XZLNɬɤɬɬɬɬh h$j hwH*h GCJaJh Gh$jCJaJh$jCJaJh GhwCJaJ hw0Jhwh$jCJaJhwCJaJh/K.hwCJaJh/K.h2aXCJaJh/K.hw6CJ]aJh G6CJ]aJ4tofZQKK$If $Ifgdw $$Ifa$gdw`gdwgdwkd8 $$IfF.#k 06    34axri``ZZ$If $Ifgdw $$Ifa$kd $$IftF/,#0 l 06    34aBDHtkb\\$If $Ifgdw $$Ifa$kd $$IfF/,#0 l 06    34aHJNri`ZZ$If $Ifgdw $$Ifa$kd" $$If_F/,#0 l 06    34a@ri``Z$If $Ifgdw $$Ifa$kd $$If+F/,#0 l 06    34aLNL !\^riaaVVVVV $ & Fa$gd $a$gd$j`gdwkdn $$IfF/,#0 l 06    34a DFP  d f &\\```aaaZbb c"cbcccc>d@dBdddd`edeneref4ftfzffff:gPggÿùñLjÿù|ñ h1>0J h G0J h G5\h G0JCJaJh Ghw0JCJaJh GhwCJaJh GCJaJ hw0Jh Ghw hw5\ h^5W5\Uh h 0J>*B*ph h h jh h Uh^5Wh 0nu). Ma Pani/Pan prawo do |dania od Administratora: dostpu do swoich danych osobowych, sprostowania danych, ktre s nieprawidBowe, a w sytuacjach okre[lonych prawem  ich usunicia i ograniczenia przetwarzania. Ma Pani/Pan tak|e prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, ktrym jest Prezes Urzdu Ochrony Danych Osobowych; Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbdne do zgBoszenia si na kandydata na Bawnika; Dane osobowe nie bd przetwarzanie w sposb opierajcy si wyBcznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu; Odbiorcami danych s podmioty zajmujce si obsBuga informatyczn Administratora. Wyra|am zgod na kandydowanie i potwierdzam prawdziwo[ danych zawartych w karcie zgBoszenia wBasnorcznym podpisem. ....................................................... ................................................................. (miejscowo[ i data wypeBnienia) (czytelny podpis kandydata na Bawnika) Potwierdzam prawdziwo[ danych zawartych w karcie zgBoszenia wBasnorcznym podpisem. ....................................................... ................................................................................... (miejscowo[ i data wypeBnienia) (czytelny podpis prezesa sdu albo osoby reprezentujcej podmiot okre[lony w art. 162 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r.  Prawo o ustroju sdw powszechnych, uprawnionej do zgBoszenia kandydata bdz jednego z pidziesiciu obywateli zgBaszajcych kandydata) POUCZENIE ZgBoszenie, ktre wpBynBo do rady gminy po upBywie terminu okre[lonego w art. 162 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r.  Prawo o ustroju sdw powszechnych, lub niespeBniajce wymagaD formalnych, o ktrych mowa w art. 162 2-5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sdw powszechnych i rozporzdzeniu Ministra Sprawiedliwo[ci z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postpowania z dokumentami zBo|onymi radom gmin przy zgBaszaniu kandydatw na Bawnikw oraz wzoru karty zgBoszenia pozostawia si bez dalszego biegu. Termin do zgBoszenia kandydata nie podlega przywrceniu. Kart zgBoszenia wraz z zaBcznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; o[wiadczenie kandydata, |e nie jest prowadzone przeciwko niemu postpowanie o przestpstwo [cigane z oskar|enia publicznego lub przestpstwo skarbowe; o[wiadczenie kandydata, |e nie jest lub nie byB pozbawiony wBadzy rodzicielskiej, a tak|e |e wBadza rodzicielska nie zostaBa mu ograniczona ani zawieszona; za[wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzajce brak przeciwwskazaD do wykonywania funkcji Bawnika; dwa zdjcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego albo odpis lub za[wiadczenie potwierdzajce wpis do innego wBa[ciwego rejestru lub ewidencji; lista osb zgBaszajcych kandydata) podmiot zgBaszajcy kandydata na Bawnika lub kandydat, ktry nie zostaB wybrany na Bawnika, powinien odebra w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborw. W przypadku nieodebrania dokumentw w terminie wy|ej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni. Informacje zawarte w karcie zgBoszenia s jednocze[nie wykorzystywane przez administracj sdu. W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian Bawnik powinien je zgBosi do oddziaBu administracyjnego wBa[ciwego sdu.     PAGE  PAGE 4 ^T_P````aaaa c>d@dBdddddf:gghiii $ ^ a$gd$jgdw$a$gd2aX$a$gd$j $ & Fa$gd gggg4h6h~hhhhhhiiii0i2i4iiijjlkkkk0lnlZm\mmmmmnnRoo0pnpJqLqq rrrrrssZu\uvvwwwwww w$w&w*w,wjh*v0JUh<jh<UhRlh2aXhw hw5\ h2aX5\ h$j5\h GCJaJh GhwCJaJh Gh$jCJaJAi2i4i\mlu,vwwwwww"w$w(w*ww@wVwXwZw\w^wh]hgd*v &`#$gd$a$gd2aX$a$gd1>,w8w:ww@wBwNwPwRwTwVwXwZw\w^whRlh<jh*v0JU*h^5W0JmHnHu*hh*vjh*v0JU h*v0J21h:p^5W. A!"#7$% $$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V a06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V w06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#v#v#vy:V 06,555k 34$$If!vh#vf#v#v{:V t06,550 5l 34$$If!vh#vf#v#v{:V 06,550 5l 34$$If!vh#vf#v#v{:V _06,550 5l 34$$If!vh#vf#v#v{:V +06,550 5l 34$$If!vh#vf#v#v{:V 06,550 5l 34s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy ,O, w tabulatory4 @4 *vStopka  p#0)@0 *v Numer strony8U@!8  HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  $$$' g,w^w&-=? 0 Z jjL. H^i^w !"#$%'()*+,<> 2 G X  '!!8@0(  B S  ?" & 69RU <YZ_y " # ( z|}[>"LzU:lXf l ʐ^`o(. ^`hH. L^`LhH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h^`o(.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.[>"f lU:*ZZ[ay#!y#[ y#jy y#l y#y#r,uw8y# y#hKxy#Xy#B1y#y#;ey# y#_jJy#Ry#x"y#a+l#y#\{#y#?:&y#r@&y#X,&y#ht(y#w(y#$(y#w,y#.y#l@/y#./y#$2y#h h5y#"x7y#@wry#( sy#uy#r,u/vwy#Aywy#huWxy#~S@yy#fyy#4}{y#4{y# }y#.=~y# y#NMe6ozq!|1>`~Kv< b"2I^&+.>jg6 e7 ;I l[ ! 9 %< l t y Xv[i.+Olv.kf{Q$3U+{F}{5O#iem$ RlEg7| "K.K]N}4 \;)B/ (Dk5( 7 _ !V!3"8"6A" ##I+#!A#4X#Ux#}$WL$T=%P%lj&$','c'y'(U*5*DS*2^*el*Gu* L+K-"-7-~-X.,./K.?/-,/h/{/K(041x1*c2E63A3o`3{3B4p4Vh596A?67/C7vf7M 868A86D8sF9!Q9T9U9bv:=a<s<:Y=XZ=m=v=$>5>n4?I@L@b@:z@x~@9AVAwWBkBuC DCfDpgD|EAmEoE%F G?GFGhGQIIEIKIoI}IbJSJXjJ~JKDK{KL L[`L[gLM6NN9N2`NuN3UO;PDIP3QRQiR|RRqSnT-0V=4W^5W(X2aXXZ*Zh[XT[m[%\!\D]]s:]N]j]dm^I`bcs`dzdRLelef^}fgOgdgWh LjOej|fjjjkku:k>_k/lmwm*2nWo p q%r|;r.~rmss1u2uG vv7v$w;DwJw\qwx5z!Czwnz_{?|<}}~G~\~m~)p~g/<F:px3PRji9CH[)f9w`EHiV F>Be;$%3XMmUf,^0jS0ywi9ioy#['S7FX}w}*%39sZ[Ym<2 O,<LMbj>'NxX*hd(0o+4^EiK~+oH\f >\FC),MCZDUHR1r =vXwbMSNv3H\z|Z]/;?=n[ST] [hsz7),bQZ5MNl>LZ|P#| Bw| 'ZCP[Go5&MHxu;>c: h0p7 >^V *v<_s>q]S?ELL{Jxq 240rn#&OJV'C`:DWx4#M NRkt*]j?}F9 Ez]Iww_9zIIf\jq&y.In6$xzj/7R06g^t*CqP:M$'$<&^Q B&h"A:BM#O6Q C8.~9wwAy+p\mI{{QB(?JMlx#J:HXB8s(x=O$j( jkos@" " " "    "\UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA$BCambria Math"1lSv'lSv'5gv4v474{{2QHP ?w!xx %KARTA ZGAOSZENIA KANDYDATA NA AAWNIKA h.baranowska Biuro Rady   Oh+'0  0< \ h t (KARTA ZGOSZENIA KANDYDATA NA AWNIKAh.baranowskaNormal Biuro Rady2Microsoft Office Word@@rMg@Vˁ@Vˁv ՜.+,D՜.+,` hp  UM Pruszcz Gdaski4{ &KARTA ZGOSZENIA KANDYDATA NA AWNIKA Tytu 8@ _PID_HLINKSApT*mailto:iod@ug-dzwierzuty.pl  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrsvRoot Entry FƹxData A1TableI5WordDocument4SummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q